1 listopada 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Nefrologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Ostra niewydolność nerek

Prof. dr hab. Michał Myśliwiec, Dr n. med. Robert Drabczyk
Ostra niewydolność nerek

Co to jest ostra niewydolność nerek i jakie są jej przyczyny?

Ostra niewydolność nerek to nagłe upośledzenie czynności nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny we krwi, któremu często towarzyszy zmniejszenie objętości wydalanego moczu poniżej 500 ml na dobę (zobacz: Kreatynina, Skąpomocz).

Można wyróżnić trzy grupy przyczyn ostrej niewydolności nerek:

  • zmniejszenie przepływu krwi przez nerki
  • uszkodzenie miąższu nerek
  • utrudnienie odpływu moczu z nerek.

Przyczyny z grupy 1. i 2. prowadzą do tzw. ostrego uszkodzenia nerek (ang. acute kidney injury).

Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki jest najczęstszym powodem ostrej niewydolności nerek. Przyczyną może być zmniejszenie objętości krwi w wyniku jej utraty (krwotok) lub odwodnienia (biegunki, wymioty, oparzenia). Inne przyczyny to spadek ciśnienia krwi z powodu ciężkiej niewydolności serca (funkcja serca jako pompy jest niewystarczająca) lub wstrząsu (ilość krwi jest zbyt mała w stosunku do szerokości łożyska naczyniowego). Jeżeli zmniejszenie przepływu krwi przez nerki jest nieznaczne lub nie trwa zbyt długo, to nie dochodzi do istotnego uszkodzenia nerek (zobacz niżej) a ich czynność poprawia się, gdy tylko przepływ krwi wraca do normy. Jeżeli zmniejszenie przepływu krwi przez nerki jest znaczne lub trwa długo może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek (patrz dalej).

REKLAMA

W wyniku uszkodzenia miąższu nerek dochodzi do utraty prawidłowej czynności dużej liczby nefronów. Uszkodzenie może dotyczyć głównie kłębuszków albo cewek nerkowych. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia nerek jest przedłużające się niedokrwienie nerek w wyniku zmniejszenia przepływu krwi. Najczęściej uszkodzenie dotyczy cewek nerkowych, gdyż są one najbardziej wrażliwe na niedobór tlenu.

Druga pod względem częstości przyczyna to czynniki toksyczne, które również uszkadzają cewki nerkowe. Najczęstsze z nich to leki (niektóre antybiotyki, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, leki przeciwnowotworowe, zioła nieznanego pochodzenia i wiele innych), glikol etylenowy (zwykle w płynach do spryskiwaczy lub chłodnic samochodowych) oraz alkohol metylowy (spożywany jako alkohol nieznanego pochodzenia).

Ważną przyczyną jest również uszkodzenie mięśni, z których uwalniają się duże ilości mioglobiny, zatykającej światło cewek nerkowych, co prowadzi do niewydolności nerek. Uszkodzenie mięśni (tzw. rabdomioliza) może być następstwem niepożądanego działania leków lub niedokrwienia mięśni.

Inne przyczyny ostrej niewydolności nerek

Inna grupa przyczyn ostrej niewydolności nerek w wyniku ich uszkodzenia to choroby przebiegające z zapaleniem nerek, najczęściej ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, w większości przypadków wywołane przez leki (antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, preparaty ziołowe nieznanego pochodzenia i wiele innych). Inne przyczyny to kłębuszkowe zapalenia nerek, uogólnione zapalenia drobnych naczyń oraz mikroangiopatia zakrzepowa (zespół hemolityczno-mocznicowy lub zakrzepowa plamica małopłytkowa).

Zobacz: Śródmiąższowe zapalenie nerek, Kłębuszkowe zapalenie nerek

Przyczyną ostrej niewydolności nerek może być niedrożność dróg odprowadzających mocz, np. w wyniku ich zablokowania przez kamień moczowy lub skrzep krwi albo w następstwie ucisku lub nacieku na drogi moczowe (nowotwory macicy, gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego).

Jak często występuje?

Ostra niewydolność nerek występuje u ok. 200 osób na 1 milion w ciągu roku. Częstość występowania ostrej niewydolności nerek znacznie się zwiększa w następstwie katastrof: trzęsienia ziemi, działań wojennych, masowych wypadków komunikacyjnych i ataków terrorystycznych. Występuje u około 5% chorych na oddziałach internistycznych, 15% pacjentów po dużych zabiegach operacyjnych i 30% chorych na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Jak się objawia ostra niewydolność nerek?

Najbardziej charakterystycznym objawem ostrej niewydolności nerek jest zmniejszenie objętości oddawanego moczu (dobową objętość moczu <500 ml nazywamy skąpomoczem), a nawet zupełny brak moczu (dobową objętość moczu <100 ml nazywamy bezmoczem). Nie zawsze jednak w przebiegu ostrej niewydolności nerek dochodzi do zmniejszenia objętości moczu – może ona być normalna lub nawet zwiększona.

Pozostałe objawy ostrej niewydolności nerek zależą od przyczyny niewydolności nerek. Najczęściej są to objawy stanu chorobowego, który doprowadził do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki. Należą do nich:

  • wymioty
  • biegunka
  • odwodnienie
  • niewydolność serca
  • wstrząs
  • krwotoki
  • oparzenia
  • ciężkie zakażenia.

Jeżeli przyczyną jest toksyczne uszkodzenie nerek przez glikol etylenowy lub alkohol metylowy, to wcześniej wystąpią objawy zatrucia dotyczące układu nerwowego lub przewodu pokarmowego. W przypadku zapalenia nerek pierwszym objawem może być czerwone zabarwienie moczu (krwiomocz), obrzęki lub wysokie ciśnienie krwi. Ból w okolicy lędźwiowej (kolka nerkowa) może wystąpić w przypadku zablokowania odpływu moczu z nerek. Zwykle wtedy również zmniejsza się objętość moczu. W przypadku ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek mogą występować bóle stawów oraz wysypka na skórze. Jeżeli skąpomocz lub bezmocz nie zostaną wcześnie stwierdzone, to przyjmowanie płynów w zwykłej objętości doprowadza do przewodnienia, co objawia się obrzękami ciała i dusznością w wyniku obrzęku płuc.

Okres skąpomoczu lub bezmoczu utrzymuje się zwykle około 2 tygodni, po czym objętość moczu w  ciągu kilku dni stopniowo się zwiększa. U niektórych osób, zwłaszcza młodych, w pewnym okresie objętość moczu może nawet przekraczać 10 litrów na dobę. Jest to tzw. faza wielomoczu u osób zdrowiejących z ostrej niewydolności nerek. Równocześnie dochodzi do stopniowego zmniejszania się stężenia kreatyniny we krwi.

Co robić w razie wystąpienia objawów ostrej niewydolności nerek?

W przypadku zmniejszenia objętości oddawanego moczu (zdecydowanie rzadsze oddawanie moczu, wyraźne zmniejszenie objętości jednorazowo oddawanego moczu) lub wystąpienia bezmoczu należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Lekarz może powziąć podejrzenie ostrej niewydolności nerek na podstawie wymienionych powyżej objawów stanów chorobowych będących przyczyną uszkodzenia nerek oraz na podstawie zmniejszenia objętości moczu. Potwierdzeniem diagnozy jest stwierdzenie zwiększonego (a u niektórych chorych zwiększającego się), stężenia kreatyniny w surowicy krwi. W następnej kolejności, kierując się danymi z wywiadu oraz badania fizykalnego, wykonuje się badania w celu dokładnego określenia przyczyny uszkodzenia nerek oraz wykrycia istniejących zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

Zawsze wykonuje się USG, aby ocenić miąższ i wielkość nerek oraz wykluczyć cechy utrudnionego odpływu moczu. Gdy na podstawie wyników innych badań nie uda się określić przyczyny niewydolności nerek, można wykonać biopsję nerki (zobacz: USG nerek, Biopsja nerki).

Jakie są sposoby leczenia ostrej niewydolności nerek?

Zawsze należy leczyć przyczynę, która doprowadziła do niewydolności nerek. Jeżeli nie doszło jeszcze do uszkodzenia cewek lub kłębuszków nerkowych, to eliminacja przyczyny prowadzi do poprawy czynności nerek i zmniejszenia stężenia kreatyniny. Tak się dzieje w przypadku zwiększenia przepływu krwi przez nerki (podanie płynów chorym odwodnionym, leczenie wstrząsu, przetoczenie krwi), udrożnienia dróg moczowych (założenie cewnika do pęcherza lub nerki, usunięcie kamienia moczowego) albo usunięcia czynnika, który działa tokstyczne na nerki (odstawienie leku, usunięcie glikolu etylenowego lub alkoholu metylowego poprzez hemodializę, czyli zastosowanie tzw. sztucznej nerki).

Zobacz: Hemodializa

Gdy dojdzie do uszkodzenia nerek i ich niewydolności, konieczne jest stałe kontrolowanie objętości oddawanego moczu. W zależności od objętości moczu reguluje się objętość podawanych płynów, aby nie doszło do groźnego przewodnienia i obrzęku płuc. Należy również często kontrolować stężenie we krwi elektrolitów, morfologię krwi i gazometrię.

Dawki wszystkich stosowanych leków należy dostosować do upośledzonej czynności nerek. Trzeba przerwać podawanie wszelkich leków, które mogące działać toksycznie na nerki.

U wielu chorych z ostrą niewydolnością nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze do czasu powrotu czynności nerek. Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia może być przewodnienie z objawami obrzęku płuc lub mózgu albo wskaźniki biochemiczne, przede wszystkim duże stężenie potasu we krwi lub ciężka kwasica. U chorych z bezmoczem leczenie nerkozastępcze rozpoczyna się wcześnie, nie czekając na wystąpienie poważnych zaburzeń. Najczęściej stosowane metody leczenia to hemodializa i hemofiltracja, a także techniki będące ich połączeniem (tzw. hemodiafiltracja). W obydwu przypadkach zasada leczenia polega na „oczyszczaniu” krwi poza organizmem chorego, co zachodzi w specjalnym filtrze pod kontrolą aparatu do hemodializy lub hemofiltracji. Konieczne jest wprowadzenie odpowiedniego dwukanałowego cewnika do dużej żyły. Hemofiltracja jest leczeniem ciągłym, natomiast hemodializa trwa kilka godzin i wykonuje się ją codziennie lub co drugi dzień.

Zdecydowanie rzadziej wykonuje się dializę otrzewnową (najczęściej u małych dzieci).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Ostra niewydolność nerek jest najczęściej powikłaniem innych poważnych stanów chorobowych, takich jak urazy wielonarządowe, zakażenie krwi (posocznica = sepsa), ciężka niewydolność innych narządów (np. serca, wątroby), duże operacje chirurgiczne. Śmiertelność wśród chorych z  ostrą niewydolnością nerek jest bardzo duża, sięga 50%, co jednak wynika głównie ze złego rokowania związanego z chorobami, które są bezpośrednią przyczyną ostrej niewydolności nerek.

U większości chorych, którzy przeżyją, dochodzi do poprawy czynności nerek. Jednak u blisko połowy następuje trwałe upośledzenie czynności nerek (stężenie kreatyniny jest większe niż przed zachorowaniem).

U około 5% chorych trwałe uszkodzenie nerek jest na tyle ciężkie, że konieczne jest stałe leczenie nerkozastępcze.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Po przebyciu ostrej niewydolności nerek należy przez kilka miesięcy pozostawać pod kontrolą lekarza, najlepiej nefrologa. W tym czasie wykonuje się okresowo kontrolne oznaczenia stężenia kreatyniny w celu monitorowania czynności nerek, która nadal może ulegać powolnej stopniowej poprawie.

Należy unikać czynników potencjalnie uszkadzających nerki (odwodnienie, leki o działaniu toksycznym na nerki), a dawki wszystkich leków dostosowywać do stopnia czynności nerek.

O powrocie do zdrowia można mówić, gdy wyniki kilku kolejnych badań moczu i stężenia kreatyniny są prawidłowe. Jeżeli czynność nerek pozostaje trwale upośledzona dłużej niż 3 miesiące, mówi się o przewlekłej chorobie nerek będącej następstwem ostrego ich uszkodzenia i trzeba stosować odpowiednie postępowanie (zobacz: Przewlekła niewydolność nerek).

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Na co dzień zapobieganie ostremu uszkodzeniu nerek polega na unikaniu spożywania substancji toksycznie działających na nerki (alkohol nieznanego pochodzenia, substytuty alkoholu, zbyt duże dawki leków, zwłaszcza przeciwbólowych i przeciwzapalnych, preparaty ziołowe bez certyfikatu dopuszczającego do użycia wydanego przez oficjalne instytucje państwowe, itp.) oraz stanów odwodnienia organizmu, np. w wyniku biegunki, wymiotów albo silnego pocenia.

W przypadku wyraźnego zmniejszenia objętości oddawanego moczu należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 
REKLAMA

Aktualności

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Nefrolog, urolog
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Nefrologia, urologia
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują