Kłębuszkowe zapalenia nerek to grupa chorób charakteryzujących się zajęciem przez proces zapalny kłębuszków nerkowych, co z kolei jest przyczyną nieprawidłowej pracy nerek, a z czasem może prowadzić do niewydolności nerek. Przyczyną kłębuszkowego zapalenia nerek jest nieprawidłowa czynność układu immunologicznego (odpornościowego) i leczenie często polega na stosowaniu leków hamujących działanie tego układu.
Co to jest kłębuszkowe zapalenie nerek i jakie są jego przyczyny?
Kłębuszkowe zapalenia nerek (glomerulonephritis) to grupa chorób charakteryzujących się zajęciem przez proces zapalny kłębuszków nerkowych, co z kolei jest przyczyną nieprawidłowej pracy nerek. W obrębie kłębuszków nerkowych gromadzą się komórki zapalne (limfocyty i leukocyty) i białka krwi (przeciwciała), co pobudza prawidłowe komórki kłębuszka do namnażania się (rozplemu, zob. ryc. poniżej).
Gdy proces zapalny jest przewlekły, kłębuszek nerkowy z czasem ulega zwłóknieniu i staje się nieczynny. Jeśli większość kłębuszków przestaje pracować, pojawia się niewydolność nerek.
Kłębuszkowe zapalenie nerek może być ostre i przemijające (z pełnym powrotem do zdrowia) lub przewlekłe - trwające latami i mogące powoli, trwale uszkadzać coraz więcej kłębuszków nerkowych, prowadząc do przewlekłej niewydolności nerek.
Przyczyną kłębuszkowego zapalenia nerek jest nieprawidłowa czynność układu odpornościowego, którego zadaniem jest obrona organizmu przed obcymi elementami (jak bakterie, wirusy czy komórki nowotworowe). Kłębuszkowe zapalenie nerek rozwija się, gdy z jakiegoś powodu (może nim być zakażenie, np. paciorkowcowe zapalenie gardła lub skóry, nowotwór lub lek, np. leki przeciwzapalne stosowane w chorobach stawów) celem ataku układu odpornościowego staną się prawidłowe kłębuszki nerkowe.
Jeżeli choroba dotyczy tylko nerek, mamy do czynienia z tzw. pierwotnym kłębuszkowym zapaleniem nerek, a jeżeli zapalenie nerek towarzyszy chorobom innych narządów lub jest ich wynikiem, to mówimy o wtórnym kłębuszkowym zapaleniu nerek.
Ryc. Kłębuszkowe zapalenie nerek, widoczny rozplem komórek kłębuszka
Najczęstsze z tych chorób to:
- toczeń rumieniowaty układowy i inne choroby autoimmunologiczne
- zakażenie
- rak
- białaczka
- chłoniak
- choroba wątroby.
Jak często występuje kłębuszkowe zapalenie nerek?
Dokładna częstość występowania kłębuszkowych zapaleń nerek nie jest znana, gdyż wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych ze względu na brak objawów klinicznych (zobacz niżej). Ogólnie na kłębuszkowe zapalenie nerek częściej chorują mężczyźni. Natomiast ostre kłębuszkowe zapalenie nerek występuje głównie u dzieci i młodzieży.
Kłębuszkowe zapalenie nerek - objawy
Kłębuszkowe zapalenie nerek często nie daje żadnych dolegliwości, jednak zawsze jest przyczyną nieprawidłowych wyników badania moczu. Często to właśnie nieprawidłowy wynik badania moczu wykonanego z innego powodu (np. badanie okresowe w zakładzie pracy, diagnostyka z powodu nadciśnienia tętniczego) wskazuje na obecność choroby nerek. Badanie moczu wykazuje obecność białka, krwi (erytrocytów) oraz wałeczków (zobacz rozdział dotyczący Badań diagnostycznych). Chory może zauważyć, że mocz się pieni (jeżeli ilość białka w moczu jest duża) lub jest nieprawidłowego koloru (różowy, czerwony lub brunatny, gdy zawiera dużo erytrocytów). Może występować także ból w okolicy nerek.
Jeżeli kłębuszkowe zapalenie nerek ma przebieg ciężki, to mogą wystąpić:
- obrzęki, zwłaszcza twarzy i wokół kostek (zobacz: Zespół nerczycowy)
- ból głowy, nudności, zaburzenia widzenia będące wynikiem wysokiego ciśnienia krwi i nagromadzenia wody w organizmie
- zmniejszenie objętości moczu (nawet brak oddawania moczu przez ponad dobę)
- inne objawy niewydolności nerek - ostrej lub przewlekłej
Jeżeli występuje wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek, to zwykle występują również objawy choroby, która stanowi przyczynę zapalenia nerek. W przypadku ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek objawy choroby nerek często pojawiają się po 1–3 tygodniach od przebycia zapalenia gardła lub zakażenia skóry.
Co robić w razie wystąpienia objawów kłębuszkowego zapalenia nerek?
W każdym przypadku otrzymania nieprawidłowego wyniku badania moczu należy zgłosić się do lekarza. Natychmiast należy szukać pomocy lekarza w przypadku wystąpienia wyżej wymienionych objawów klinicznych.
Jak lekarz stawia diagnozę kłębuszkowego zapalenia nerek?
Na podstawie zgłaszanych dolegliwości, nieprawidłowości w badaniu fizykalnym oraz obecności w moczu białka i erytrocytów (niekiedy również wałeczków) lekarz wstępnie rozpoznaje chorobę nerek, pierwotną lub wtórną.
Konieczne jest wykonanie dalszych badań z próbek krwi, aby ocenić, czy nie ma niewydolności nerek (stężenie kreatyniny i mocznika), zaburzeń metabolicznych (stężenie sodu, potasu, glukozy itp.) oraz w celu możliwie najbardziej dokładnego określenia rodzaju choroby (różne badania immunologiczne). Zawsze wykonuje się badanie obrazowe (zwykle USG), aby wykluczyć inne choroby nerek i dróg moczowych.
Pomimo wykonania wszystkich tych badań, postawiona na ich podstawie diagnoza kłębuszkowego zapalenia nerek nie jest pewna, ale jedynie mniej lub bardziej prawdopodobna. Tylko zbadanie fragmentu nerki różnymi technikami mikroskopowymi pozwala na pewne rozpoznanie kłębuszkowego zapalenia nerek, a zwłaszcza na stwierdzenie - z jakiego typu kłębuszkowym zapaleniem nerek mamy do czynienia u danego pacjenta.
Aby uzyskać fragment nerki wykonuje się biopsję. Biopsja nerki nie zawsze jest konieczna i często, zwłaszcza w przypadku wtórnego zapalenia nerek, można rozpocząć odpowiednie leczenie na podstawie wyników innych badań. W bardzo wielu przypadkach, mimo wykonania wszystkich koniecznych badań, nadal nie można ustalić przyczyny choroby nerek, jednak wyniki badań pozwalają wybrać najlepszy w danym przypadku sposób leczenia.
Najczęstsze typy kłębuszkowego zapalenia nerek (w sposób pewny można je rozpoznać tylko po wykonaniu biopsji nerki) to:
- ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
- kłębuszkowe zapalenie nerek typu IgA (nefropatia IgA)
- ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych
- błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
- submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek
- gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek
Charakterystyczne cechy poszczególnych typów kłębuszkowego zapalenia nerek przedstawiono w tabeli.
| Cechy charakterystyczne poszczególnych typów kłębuszkowego zapalenia nerek | ||
|---|---|---|
| Typ kłębuszkowego zapalenia nerek | Objawy i przebieg | Sposoby leczenia |
| ostre kłębuszkowe zapalenie nerek | rozwija się nagle, najczęściej 1—3 tygodni po przebyciu paciorkowcowego zapalenia gardła; główne objawy to obrzęki (głównie pod oczami, rzadko uogólnione), nadciśnienie tętnicze oraz zmiany w moczu: białkomocz, krwinkomocz i wałeczki erytrocytowe; może występować złe samopoczucie, utrata łaknienia, czasem nudności i wymioty, skąpomocz lub bezmocz; w ponad 80% przypadków przebiega bezobjawowo: w większości przypadków choroba ustępuje samoistnie po kilku lub kilkunastu dniach, chociaż niewielki krwinkomocz i białkomocz mogą utrzymywać się nawet kilka lat |
leczy się zakażenie paciorkowcowe stosując odpowiedni antybiotyk; dieta z ograniczeniem soli do 3—6 g/d; w razie nadciśnienia tętniczego leki hipotensyjne; w razie obrzęków leki moczopędne; jeżeli dojdzie do ostrej niewydolności nerek, może być konieczne leczenie dializami |
| kłębuszkowe zapalenie nerek typu IgA (nefropatia IgA) | typowym objawem jest występujący okresowo krwiomocz (może trwać od kilku godzin do kilku dni), który typowo towarzyszy zakażeniu górnych dróg oddechowych (tzw. przeziębienie); może wtedy występować ból w okolicy lędźwiowej. W badaniach moczu prawie u wszystkich chorych występuje krwinkomocz i często białkomocz; u połowy chorych może być nadciśnienie tętnicze | gdy choroba jest łagodna (tylko krwinkomocz i niewielki białkomocz), to stosuje się leki nefroprotekcyjne (inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny); w ciężkich przypadkach (duży białkomocz, niewydolność nerek) stosuje się leki immunosupresyjne |
| ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych | najczęstszym objawem jest białkomocz; u 75% chorych prowadzi do rozwoju zespołu nerczycowego; krwinkomocz występuje u ok. 50%, a krwiomocz u 5—10% (niekiedy jest pierwszym objawem choroby); rokowanie jest raczej złe, nawet w przypadku leczenia, nie występują samoistne remisje (cofnięcie się objawów choroby); u 50% chorych schyłkowa niewydolność nerek rozwija się w ciągu 10 lat od rozpoznania |
sposób leczenia zależy od ciężkości choroby, tj. nasilenia objawów klinicznych, a zwłaszcza wielkości białkomoczu dobowego; gdy białkomocz nieduży to stosuje się leki nefroprotekcyjne (inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny); w ciężkich przypadkach (duży białkomocz, niewydolność nerek) stosuje się leki immunosupresyjne |
| błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek | u większości (70—80%) objawia się białkomoczem, który prowadzi do zespołu nerczycowego; krwinkomocz stwierdza się u 40—60% chorych, a krwiomocz jest rzadki; często są powikłania zakrzepowo-zatorowe; charakterystyczne są samoistne remisje i nawroty; może prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek po latach (po 15 latach u ok. 50% chorych) |
sposób leczenia zależy od wielkości białkomoczu dobowego; gdy białkomocz jest nieduży, stosuje się leki nefroprotekcyjne (inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny); w ciężkich przypadkach (duży białkomocz, niewydolność nerek) stosuje się leki immunosupresyjne |
| submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek | objawia się dużym białkomoczem, który prowadzi do rozwoju zespołu nerczycowego. Może ustępować samoistnie lub wskutek leczenia, ale często nawraca – po pierwszym leczeniu remisje uzyskuje się u 85—90% dorosłych, ale tylko u 25% jest ona trwała, u pozostałych dochodzi do nawrotów | stosuje się leki immunosupresyjne; w pierwszej kolejności prednizon (początkowo w dużej dawce ok. 1 mg/kg codziennie); gdy białkomocz ustąpi, to dawkę się zmniejsza w okresie 4—6 tygodni; u 10—15% brak remisji po 20 tyg. leczenia i wtedy stosuje się leki alternatywne (cyklofosfamid, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu, azatiopryna) |
| gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek | początkowe objawy mogą być niecharakterystyczne: uczucie zmęczenia, gorączka, nocne poty i ból stawów; w badaniu moczu krwinkomocz lub krwiomocz, wałeczki erytrocytowe i białkomocz; w przypadkach nieleczonych szybko (w ciągu tygodni) rozwija się ciężka niewydolność nerek, zwykle ze zmniejszeniem objętości oddawanego moczu; bez leczenia choroba prowadzi do zgonu; może nawracać po skutecznym leczeniu |
początkowo leczy się dużymi dawkami leków immunosupresyjnych, najczęściej metylprednizolonem i cyklofosfamidem (tzw. indukcja remisji); po opanowaniu ostrej fazy choroby dawki leków są mniejsze i stosuje się je nawet przez kilka lat (tzw. leczenie podtrzymujące); często konieczne jest leczenie dializami, a w niektórych najcięższych przypadkach wykonuje się również plazmaferezy (wymiana osocza krwi) |
Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek
Sposób leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek zależy od tego, czy jest to zapalenie ostre, czy przewlekłe, od przyczyny w przypadku zapalenia wtórnego, ciężkości choroby oraz obecności powikłań.
Zasadnicze znaczenie w każdym przypadku ma leczenie nadciśnienia tętniczego, które często rozwija się w chorobach nerek. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, najbardziej korzystne są leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensynowego.
W przypadku ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, które wystąpiło po zapaleniu gardła, skóry lub w przebiegu innego zakażenia, leczenie polega na eliminacji zakażenia, obniżaniu ciśnienia krwi, ograniczeniu soli w diecie oraz unikaniu wysiłku fizycznego. W trakcie leczenia należy regularnie wykonywać kontrolne badania moczu oraz krwi.
Gdy zapalenie kłębuszków ma charakter wtórny, jego leczenie polega na leczeniu przyczyny (zakażenia, raka, białaczki, choroby autoimmunologicznej) lub jej usunięciu (zaprzestanie przyjmowania leków). U niektórych osób przewlekłe kłębuszkowe zapalenie ma przebieg łagodny i powolny, a zmiany w moczu są niewielkie. Zwykle postępowanie polega wtedy na leczeniu nadciśnienia tętniczego i okresowym wykonywaniu badań moczu i krwi.
Niektóre typy kłębuszkowego zapalenia nerek mają cięższy przebieg, ilość białka w moczu jest duża, a czynność nerek się pogarsza. W takich przypadkach konieczne może się okazać leczenie immunosupresyjne (hamujące układ odpornościowy), początkowo zwykle z użyciem steroidów. Na wyniki leczenia trzeba często czekać kilka miesięcy, a w przypadku braku poprawy istnieje możliwość zamiany jednego leku immunosupresyjnego na inny, o silniejszym lub nieco innym działaniu. Samo leczenie immunosupresyjne wiąże się z licznymi poważnymi działaniami niepożądanymi w wyniku osłabienia odporności. Gdy wystąpią powikłania, takie jak ostra lub przewlekła niewydolność nerek, może zachodzić konieczność leczenia nerkozastępczego (najczęściej dializy).
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie kłębuszkowego zapalenia nerek?
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek zwykle ustępuje całkowicie, a w lekkich przypadkach często nawet nie zostaje rozpoznane. Tylko w kilku procentach przypadków dochodzi do trwałej niewydolności nerek. Przewlekłe wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek bardzo często całkowicie ustępuje po wyleczeniu przyczyny. Jeżeli nie uda się jej usunąć, to kłębuszkowe zapalenie nerek może doprowadzić do ich niewydolności, co w najcięższych przypadkach może nastąpić w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, nawet pomimo stosowania wszystkich możliwych sposobów leczenia. Wynik leczenia przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek jest trudny do przewidzenia. W niektórych przypadkach choroba może sama ustąpić bez leczenia, w innych leczenie prowadzi do całkowitego lub częściowego wyzdrowienia, u niektórych osób w czasie leczenia występuje poprawa, ale po zakończeniu leczenia kłębuszkowe zapalenie nerek nawraca, a w najcięższych przypadkach leczenie bywa całkowicie nieskuteczne.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek?
Osoby, które przebyły ostre kłębuszkowe zapalenie nerek bez powikłań wymagają krótkotrwałego (kilka miesięcy), okresowego nadzoru lekarskiego i badania moczu. W przypadkach przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, bez względu na rodzaj stosowanego leczenia oraz jego wyniki, zwykle konieczny jest wieloletni nadzór. Osoby te powinny pozostawać pod opieką nefrologa, który w każdym przypadku decyduje, w jakich odstępach czasu należy zgłaszać się do kontroli oraz jakie należy wykonywać badania. Zasadnicze znaczenie ma okresowa kontrola ciśnienia krwi, gdyż u osób z prawidłowym ciśnieniem, które chorują lub chorowały na kłębuszkowe zapalenie nerek, często po jakimś czasie rozwija się nadciśnienie tętnicze.
Co robić, aby uniknąć zachorowania na kłębuszkowe zapalenie nerek?
Kłębuszkowemu zapaleniu nerek nie można na ogół zapobiegać, dlatego ważne jest wczesne jego wykrycie i leczenie, zanim wystąpią powikłania. Wyjątkiem jest część przypadków ostrego zapalenia kłębuszków, któremu można zapobiec, wcześnie i skutecznie lecząc paciorkowcowe zapalenie gardła.
Kłębuszkowe zapalenie nerek w pytaniach i odpowiedziach
Kłębuszkowe zapalenie nerek – leczenie » dr med. Robert DrabczykCiąża u kobiety z kłębuszkowym zapaleniem nerek » dr hab. med. Teresa Nieszporek
Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek » dr med. Robert Drabczyk
