Śródmiąższowe zapalenie nerek

Co to jest i jakie są przyczyny?

Śródmiąższowe zapalenie nerek (nazywane również cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek) to proces zapalny, który rozwija się głównie w strukturach nerki poza kłębuszkami nerkowymi. Struktury te, czyli tkanka śródmiąższowa nerek i cewki nerkowe, ulegają nacieczeniu komórkami zapalnymi, co prowadzi do zaburzeń czynności nerek.

Gdy zapalenie wystąpi nagle, u osoby ze zdrowymi nerkami, mamy do czynienia z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek. Jeśli przyczyna nie zostanie usunięta i proces zapalny utrzymuje się długi czas, mówimy o przewlekłym śródmiąższowym zapaleniu nerek. W przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek z czasem rozwija się włóknienie (bliznowacenie) tkanki cewkowo-śródmiąższowej, wtórne uszkodzenie kłębuszków nerkowych i - u części osób - dochodzi do niewydolności nerek.

Przyczyną ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek najczęściej (w ok. 70% przypadków) są leki. Praktycznie każdy lek może wywołać ostre śródmiąższowe zapalenie nerek u osób cechujących się nadwrażliwością na jego działanie. Najczęściej są to:

• antybiotyki
• niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Spośród antybiotyków głównie ampicylina, metycylina, penicylina, cyprofloksacyna, erytromycyna, tetracykliny, cefalosporyny, ryfampicyna, wankomycyna, sulfonamidy, sulfametoksazol + trimetoprim (kotrymoksazol).

Spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych przyczyną może być stosowanie kwasu acetylosalicylowego, fenoprofenu, fenylbutazonu, ibuprofenu, indometacyny, naproksenu, piroksykamu.

Mogą to być także leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina), leki moczopędne (np. furosemid) i inne np. allopurynol, cymetydyna, omeprazol, preparaty ziołowe bez certyfikatu wydanego przez instytucje państwowe (najczęściej tzw. chińskie zioła odchudzające).

W ok. 15—20% przypadków ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest powikłaniem zakażenia ogólnoustrojowego (np. legionelloza, salmonelloza, bruceloza, zakażenie wirusem cytomegalii) lub innej choroby ogólnoustrojowej (np. sarkoidoza). U około 10% chorych przyczyna jest nieznana.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może być spowodowane:

• przewlekłym zakażeniem szerzącym się od strony dróg moczowych (tzw. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek)
• lekami (np. leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, sole litu, cyklosporyna)
• przewlekłym narażeniem na ołów lub kadm (np. praca w hutnictwie)
• chorobami metabolicznymi (np. dna moczanowa, choroby przebiegające z nieprawidłowo dużym stężeniem wapnia lub małym stężeniem potasu w surowicy).

Może również towarzyszyć chorobom immunologicznym (np. zespół Sjögrena).

Jak często występuje śródmiąższowe zapalenie nerek?

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest chorobą stosunkowo rzadką. Nie ma szczegółowych informacji o częstości występowania. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek jest przyczyną około 15% przypadków ciężkiej ostrej niewydolności nerek (zobacz odpowiednie rozdziały). Występuje w każdym wieku, jednak najczęściej u osób starszych. Częstość przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek również nie jest znana, natomiast jest ono przyczyną 5—10% przypadków schyłkowej przewlekłej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego.

Jak się objawia śródmiąższowe zapalenie nerek?

Objawy ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek mogą pojawić się od pierwszego dnia do ponad 2 miesięcy (przeciętnie w okresie 3 tygodni) po zadziałaniu przyczyny (np. rozpoczęcie przyjmowania leku). Najczęstsze objawy to:

• pojawienie się gorączki (od stanów podgorączkowych do przekraczającej 39°C)
• tępe bóle w okolicy lędźwiowej
• wysypka na skórze o różnej lokalizacji.

Mogą występować bóle stawów. Mocz może mieć czerwone zabarwienie (krwiomocz), a jego objętość może się zmniejszać, co jest objawem wskazującym na rozwijającą się ostrą niewydolność nerek. Mogą występować też inne objawy ostrej niewydolności nerek.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek może przebiegać bezobjawowo przez wiele lat. Nie wywołuje charakterystycznych objawów i jest przyczyną przewlekłej choroby nerek, omówionej w odrębnym rozdziale. Częściej niż w innych przewlekłych chorobach nerek występują zaburzenia czynności cewek nerkowych, co może objawiać się obecnością w moczu glukozy (u osób bez cukrzycy), utratą potasu, fosforu lub kwasicą cewkową (zobacz rozdział o tubulopatiach).

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie uzyskania nieprawidłowego wyniku badania moczu lub wystąpienia objawów przedstawionych wyżej należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Należy również przerwać stosowanie podejrzanego leku (lub leków) i powiadomić o tym lekarza, informując go jednocześnie szczegółowo o dotychczasowym przebiegu choroby od początku i o stosowanych lekach.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Lekarz wstępnie rozpoznaje ostre śródmiąższowe zapalenie nerek na podstawie wywiadu (w którym istotne znaczenie ma kolejność pojawiania się objawów w związku ze stosowaniem nowego leku lub narażeniem na substancje toksyczne) oraz badania fizykalnego. Lekarz zwykle kieruje chorego do szpitala. Na podstawie badań krwi oraz moczu ocenia się stopień uszkodzenia nerek i istniejące zaburzenia homeostazy organizmu. Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy świadczy o obecności ostrej niewydolności nerek. Konieczne jest wówczas wykonanie odpowiednich badań (zobacz rozdział o ostrej niewydolności nerek). Dla ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego substancjami chemicznymi (najczęściej leki) charakterystyczne jest zwiększenie w obrazie krwi odsetka leukocytów kwasochłonnych (tzw. eozynofile). W badaniu ogólnym moczu często występuje białkomocz, zwiększona liczba erytrocytów i leukocytów. W przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne, zwłaszcza u osób z niewydolnością nerek, wykonuje się biopsję nerki.

W przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek lekarz na podstawie utrzymujących się ponad 3 miesiące cech uszkodzenia nerek rozpoznaje przewlekłą chorobę nerek (zobacz rozdział o Przewlekłej chorobie nerek). Następnie na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz wykonanych badań laboratoryjnych i obrazowych rozpoznaje przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek jako przyczynę przewlekłego ich uszkodzenia.

Jakie są sposoby leczenia?

Należy niezwłocznie wyeliminować przyczynę ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek – zaprzestać stosowania leku (leków) lub innych substacnji mogących stanowić przyczynę lub intensywnie leczyć zakażenie ogólnoustrojowe. Należy unikać leków nefrotoksycznych oraz często wywołujących śródmiąższowe zapalenie nerek.

U chorych wyrównuje się zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, w razie obrzęków stosuje leki moczopędne, a w razie wysokiego ciśnienia krwi - leki hipotensyjne. W większości przypadków postępowanie takie prowadzi do stopniowego ustępowania objawów. W ciężkich przypadkach, zwłaszcza, gdy wynik biopsji nerki potwierdził rozpoznanie, stosuje się krótkotrwałe leczenie immunosupresyjne glukokortykosteroidami. U części chorych z ostrą niewydolnością nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze, zwykle hemodializami.

Również w przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek podstawowe znaczenie ma usunięcie przyczyny: zaprzestanie przyjmowania leków wywołujących uszkodzenie nerek, eliminacja narażenia na substancje toksyczne, skuteczne leczenie dny moczanowej oraz innych zaburzeń lub chorób metabolicznych, gdy zostają uznane za przyczynę choroby. W każdym przypadku należy wdrożyć leczenie zwalniające postęp przewlekłej choroby nerek oraz leczyć istniejące powikłania przewlekłej niewydolności nerek.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

U większości chorych z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek (ok. 60%) dochodzi do całkowitego wyleczenia, gdy przyczyna została wcześnie usunięta i nie było konieczności stosowania leczenia nerkozastępczego z powodu ostrej niewydolności nerek.

W przypadkach o ciężkim przebiegu zwykle pozostaje uszkodzenie nerek, a ok. 10% chorych trwale wymaga leczenia nerkozastępczego.

W przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek całkowite wyleczenie nie jest możliwe, natomiast usuwając przyczynę oraz wdrażając leczenie nefroprotekcyjne można zahamować lub zwolnić postęp przewlekłej choroby nerek.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Należy bezwzględnie unikać substancji lub leku, który wcześniej wywołał chorobę. Po przebyciu ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek zwykle konieczny jest nadzór specjalistyczny przez nefrologa przez kilka miesięcy w przypadku osób całkowicie zdrowiejących lub na stałe u osób z trwałym uszkodzeniem nerek. Osoby z przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek powinny być pod okresowym lub stałym nadzorem nefrologa.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Stosowanie wszystkich leków, a zwłaszcza antybiotyków i niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy ograniczyć do istotnych wskazań, zgodnie z zaleceniami wyłącznie lekarza (a nie farmaceuty, rodziny, znajomych). Trzeba unikać narażenia na substancje toksyczne oraz stosowania nielegalnych substancji „leczniczych”, w tym preparatów ziołowych bez certyfikatu dopuszczającego do użycia wydanego przez oficjalne instytucje państwowe. Należy zrezygnować z przewlekłego nadużywania leków przeciwbólowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza w dużych dawkach, a także preparatów litu. Konieczne jest unikanie przewlekłego narażenia na substancje toksyczne np. ołów i kadm oraz właściwe leczenie zaburzeń metabolicznych i chorób wywołujących przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek.