Pytanie nadesłane do redakcji
Co zrobić, gdy pacjent z którym nie ma kontaktu (zaburzenia psychiczne) przychodzi do lekarza rodzinnego z krwiomoczem od 2 dni INR 1,9 – w wywiadzie kamica nerkowa, utrwalone migotanie. Pacjent nie podaje żadnych dodatkowych objawów. Co lekarz pierwszego kontaktu powinien zrobić? Na izbę do szpitala? Badanie moczu? Czekać czy na izbę wysłać? Jedyne informacje lekarz uzyskał przez telefon w rozmowie z siostrą pacjenta, która nie mogła też długo rozmawiać z powodu pracy.
Odpowiedział
dr n. med. Robert Drabczyk
specjalista chorób wewnętrznych
nefrolog
Oddział Nefrologii i Stacja Dializ
Szpital Wojewódzki, Bielsko-Biała
U osób dorosłych w 90% przypadków przyczyna krwiomoczu jest „urologiczna”, tzn. jest to nieprawidłowość w obrębie dróg moczowych (nie choroba miąższu nerek). Typowe przyczyny to:
- kamica moczowa,
- torbiele nerek,
- nowotwór nerki,
- uraz nerki,
- zapalenie pęcherza,
- rak pęcherza,
- uraz cewki moczowej,
- rak stercza,
- łagodny rozrost stercza,
- zapalenie stercza,
- zaawansowane nowotwory układu rozrodczego kobiety (rak szyjki i trzonu macicy, rak pochwy).
Wystąpienie krwiomoczu jest zawsze objawem alarmującym. Nie można przyjąć, że jest to wynik nadmiernie upośledzonego krzepnięcia krwi, np. u pacjenta leczonego przeciwkrzepliwie. Konieczne jest wykonanie badań diagnostycznych w celu ustalenia przyczyny krwiomoczu, a przynajmniej, aby wykluczyć obecność zmian chorobowych w drogach moczowych wymagających leczenia ze względu na złe rokowanie (np. guz pęcherza, rak stercza). Obowiązkowe badania wstępne to:
- badanie lekarskie włącznie z badaniem stercza palcem przez odbytnicę
- ogólne badanie moczu
- USG nerek oraz wypełnionego pęcherza moczowego
Dalsze postępowanie jest uzależnione od wyników tych badań. Konieczna może być konsultacja przez urologa i wykonanie dalszych badań (np. cystoskopia). Jeżeli nie znajdzie się oczywistej przyczyny krwiomoczu, to dalszy nadzór polega na okresowym (np. raz w roku) wykonywaniu badania ogólnego moczu oraz USG układu moczowego.
Z informacji zawartych w pytaniu wynika, że u pacjenta leczonego przeciwkrzepliwie z powodu migotania przedsionków wystąpił bezbólowy krwiomocz makroskopowy i utrzymywał się przez 2 dni poprzedzające badania lekarskie. Niezbędne postępowanie w takiej sytuacji zależy od wyników oceny przez lekarza. Jeżeli intensywność krwiomoczu wskazuje na możliwość istotnej utraty krwi z nasilającą się niedokrwistością (należy oznaczyć morfologię krwi), to występują wskazania do skierowania pacjenta do szpitala, najlepiej z oddziałem urologicznym. Innym ostrym powikłaniem, wymagającym skierowania do szpitala, może być zatrzymanie moczu w wyniku zablokowania jego odpływu przez skrzepy krwi. Jeżeli nie doszło do istotnej utraty krwi, krwiomocz ustąpił oraz brak innych objawów (np. bólu), to postępowanie diagnostyczne można bezpiecznie odroczyć na krótki okres (kilka do kilkunastu dni). Utrzymujący się krwiomocz jest wskazaniem do wykonania badań diagnostycznych i leczenia w ciągu 1–2 dni.
