Ból pleców to częsty objaw, który powoduje znaczny dyskomfort i utrudnia funkcjonowanie. Najczęściej występuje ból krzyża. U większości osób doświadczających bólu pleców stwierdza się ból nieswoisty, którego przyczyny nie można ustalić za pomocą badań obrazowych.
Co to jest ból pleców?
Ból kręgosłupa oznacza dolegliwości bólowe lub dyskomfort, np. uczucie napięcia mięśni lub sztywności w obrębie pleców. Może on dotyczyć:
- odcinka szyjnego (ból karku),
- piersiowego lub lędźwiowego (ból krzyża, jest częsty)
- promieniować odpowiednio wzdłuż jednej albo obu kończyn górnych (rwa ramienna), do tułowia (nerwy międzyżebrowe) lub wzdłuż jednej albo obu kończyn dolnych (rwa udowa lub kulszowa).
Ze względu na czas trwania wyróżnia się ostry ból kręgosłupa – jeśli trwa krócej niż 4 tygodnie, podostry – jeśli trwa od 4 tygodni do 3 miesięcy, i przewlekły – jeśli trwa dłużej niż 3 miesiące. Nawrotem określa się sytuację, kiedy ból pojawia się znowu po okresie remisji (bez bólu) trwającym 6 miesięcy. Nawrót różni się od zaostrzenia bólu przewlekłego tym, że między dwoma epizodami bólu pacjent nie odczuwa bólu. W przypadku zaostrzenia bólu przewlekłego dolegliwość utrzymuje się stale, a zmienia się jedynie jej nasilenie.
Rodzaje bólu pleców
Ból nieswoisty to ból, którego przyczyny nie da się wykryć za pomocą badań obrazowych (np. RTG kręgosłupa lub rezonansu magnetycznego), choć mogą one ujawnić zmiany występujące powszechnie i zwykle będące wyrazem naturalnego starzenia się kręgosłupa (np. zwężenie przestrzeni międzykręgowej, odwodnienie krążka międzykręgowego, czyli „dysku”, wypuklenie krążka międzykręgowego, kręgozmyk, osteofity). Oznacza to, że wiele osób może mieć podobne zmiany, ale tylko niewielka część z nich doświadczy bólu pleców. Nieswoisty ból pleców występuje u około 90% osób z bólem pleców.
Ból swoisty to ból, który ma swoją uchwytną w badaniach dodatkowych (np. obrazowych) przyczynę. Ten ból może być spowodowany przez:
- ucisk korzeni i/lub nerwów rdzeniowych (w odcinku lędźwiowym najczęściej na poziomie L5/S1 i L4/L5, rzadziej L3/L4 i L2/L3, natomiast w odcinku szyjnym najczęściej C5/C6 i C6/C7) np. przez uwypuklenie krążka międzykręgowego (przepuklinę jądra miażdżystego zwaną popularnie wypadnięciem dysku),
- zwężenie kanału kręgowego – np. spowodowane wrastaniem do kanału kręgowego zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych krawędzi trzonów i stawów międzykręgowych oraz pogrubiałych więzadeł żółtych, ześlizgiem (kręgozmyk), skoliozą zwyrodnieniową odcinka lędźwiowego,
- złamanie kompresyjne kręgu, zwykle na tle osteoporozy,
- spondyloartropatie (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, zapalenie stawów w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit),
- chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa (zwyrodnienie krążków międzykręgowych i stawów międzykręgowych),
- zwyrodnieniowe deformacje kręgosłupa – skoliozę, hiperkifozę,
- przyczyny pozakręgosłupowe:
- ze strony układu mięśniowo-szkieletowego – staw krzyżowo-biodrowy (zwyrodnienia, przeciążenia stawu krzyżowo-biodrowego, zapalne – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), zespół mięśnia gruszkowatego,
- inne: depresja, zapalenie trzustki, kamica moczowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, tętniak aorty, półpasiec.
Ból swoisty odpowiada za 10% bólów pleców.
Najpoważniejszymi przyczynami swoistego bólu pleców, które występują rzadko (<1% przypadków bólu kręgosłupa) są:
- nowotwór – najczęściej przerzuty (raka piersi w obrębie kręgosłupa, raka gruczołu krokowego, raka płuca, szpiczaka plazmocytowego),
- ropień nadtwardówkowy kanału kręgowego, czyli ropień znajdujący się w okolicy kręgosłupa – czynnikami ryzyka są ogólne objawy zakażenia, niedawne nakłucie kanału kręgowego, cewnik w przestrzeni nadtwardówkowej, dożylne przyjmowanie narkotyków, inne zakażenia okołokręgosłupowych tkanek miękkich lub niedobór odporności,
- zapalenie kości i szpiku – czynnikami ryzyka są obecność bakterii we krwi (u osób w bardzo ciężkim stanie ogólnym, przechodzących masywne zakażenia), niedobór odporności, dożylne przyjmowanie narkotyków.
Ból pleców nieswoisty – objawy
Ból nieswoisty jest ograniczony do okolicy linii pośrodkowej w obrębie karku lub pleców, w uproszczeniu – na środku pleców. Ból nie promieniuje w odległe od kręgosłupa okolice ciała ani wzdłuż nerwów (jak np. w rwie kulszowej). Zwykle ustępuje w ciągu kilku lub kilkunastu dni, a większość pacjentów nie zgłasza się do lekarza. U większości dochodzi jednak do nawrotów. U 10–15% osób ból ostry przechodzi z czasem w ból przewlekły.
Czynnikami ryzyka rozwoju bólu przewlekłego są:
- przedłużająca się absencja chorobowa z powodu bólu kręgosłupa (zwłaszcza >4–12 tyg.),
- problemy psychospołeczne,
- obniżony nastrój/depresja,
- występowanie bólu kręgosłupa w przeszłości,
- duże natężenie bólu połączone z dużą niesprawnością i zaburzeniami codziennego funkcjonowania,
- brak stałego zatrudnienia/pracy,
- krótki okres stałego zatrudnienia,
- ciężka praca.
Bólowi przewlekłemu często towarzyszą znaczna niepełnosprawność fizyczna oraz ograniczenia w życiu codziennym i aktywności zawodowej.
Ból swoisty kręgosłupa – objawy
Ból swoisty może się pojawiać tylko w osi długiej kręgosłupa, czyli na środku pleców, albo mogą mu towarzyszyć: ból rzutowany, czyli odczuwany w innych częściach ciała, odległych od kręgosłupa (np. wzdłuż nerwu), ubytki neurologiczne – porażenie kończyn górnych i/lub dolnych, zaburzenia czynności zwieraczy cewki moczowej i odbytu, czyli problemy z oddawaniem moczu i stolca, np. nietrzymanie moczu i stolca, problemy z chodzeniem, objawy ucisku rdzenia kręgowego (mielopatia), objawy ogólne (np. gorączka).
Ból pleców podczas aktywności fizycznej
Ból pleców może powodować choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa – ból jest wówczas wywoływany lub nasila się wraz z aktywnością fizyczną, a zmniejsza się lub ustępuje w spoczynku, gdy kręgosłup jest odciążony.
Może obejmować:
- ból dyskogenny, czyli ból pochodzący z krążka międzykręgowego (dysku) – zwykle występuje na środku pleców (w osi długiej), ból nie występuje w odległych okolicach, tylko jest zlokalizowany w kręgosłupie,
- ból ze stawu międzykręgowego – zwykle jest zlokalizowany z boku w stosunku do osi długiej kręgosłupa (nie na środku pleców), jeśli pochodzi ze stawów odcinka szyjnego kręgosłupa – może się pojawić w okolicy łopatki lub barku, jeśli ze stawów odcinka lędźwiowego kręgosłupa – w górnej okolicy biodra lub w pośladku,
- rwa – ból dotyczy nie tylko pleców, ale może promieniować wzdłuż tzw. dermatomów. Dermatomy to obszary skóry, za których unerwienie czuciowe odpowiada konkretny, pojedynczy nerw rdzeniowy – rycina 1.
(kliknij, by powiększyć) 
Ryc. 1. Segmentowe unerwienie skóry i zakres unerwienia skórnego nerwów. Źródło: Interna Szczeklika Rwa może powodować ból promieniujący od kręgosłupa albo dotyczyć wyłącznie kończyny – ręki lub nogi. U wielu osób ból zmniejsza się w trakcie ruchu, a nasila w spoczynku lub w określonej pozycji. Rwie mogą towarzyszyć: - zaburzenia czucia – osłabienie czucia powierzchniowego (niedoczulica) oraz czucie opaczne – parestezje, czyli nieprzyjemne doznania czuciowe, odczuwane najczęściej jako: mrowienie, cierpnięcie, drętwienie, tysiące igiełek itp.,
- osłabienie mięśni kończyny (niedowład, porażenie) oraz odruchów ścięgnistych, które lekarz może zbadać uderzając młoteczkiem neurologicznym.
Ból pleców promieniujący do rąk lub nóg
Rwa ramienna porażenna objawia się osłabieniem siły i/lub precyzji ruchów ręki, skutkującym np. niezgrabnym pismem, trudnością w zapinaniu guzików, wypadaniem przedmiotów z ręki.
Rwa udowa porażenna objawia się niemożnością wyprostowania nogi w kolanie, trudnościami z wstawaniem.
Rwa kulszowa porażenna może objąć mięśnie odpowiadające za prostowanie stopy. Przeczytaj więcej: Rwa kulszowa (pot. korzonki): przyczyny, objawy i leczenie
Porażenie mięśni (tzw. rwa porażenna) może ustąpić częściowo lub nawet całkowicie, zwłaszcza jeśli jest niepełne. Porażenie całkowite zwykle nie ustępuje nawet po interwencji operacyjnej. Często dolegliwości bólowe ulegają całkowitej remisji, a porażenie utrzymuje się lub ustępuje tylko częściowo. Bardzo często, gdy pojawiają się porażenia, ustępują dolegliwości bólowe, co usypia czujność pacjenta i lekarza.
Ból pleców, osłabienie mięśni nóg i problemy z oddawaniem moczu i stolca
Zespół ogona końskiego to zespół objawów wywołany uciskiem korzeni wielu nerwów rdzeniowych w lędźwiowym odcinku kanału kręgowego. Objawy najczęściej rozwijają się gwałtownie. Osłabienie mięśni kończyn dolnych jest zwykle bardziej uogólnione, może prowadzić do utraty zdolności chodzenia i stania. Zaburzenia czucia mogą obejmować nie tylko kończyny dolne, ale także okolicę odbytu i krocza. Może dojść do porażenia zwieraczy zewnętrznych pęcherza moczowego i odbytu, co objawia się zatrzymaniem moczu i stolca. W przypadku przepukliny jądra miażdżystego porażenia mięśni mogą być znaczne i bez interwencji operacyjnej ulegają niewielkiej remisji.
Ból szyi (karku) i osłabienie rąk
Zwężenie kanału kręgowego w odcinku szyjnym może prowadzić do osłabienia kończyn górnych i dolnych. Dochodzi do stopniowej, powolnej utraty precyzyjnych ruchów rąk (np. zapinania guzików, pisania), a potem siły i sprawności kończyn górnych i dolnych.
Ból w odcinku lędźwiowym i osłabienie nóg
Ból w odcinku lędźwiowym i osłabienie nóg może być wynikiem zwężenia kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym, które występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku. Głównym objawem jest tzw. chromanie neurogenne, czyli problemy z chodzeniem spowodowane osłabieniem kończyn dolnych, nasilającym się wraz z przebytym dystansem aż do całkowitej utraty siły i władzy w kończynach.
Osłabieniu kończyn w trakcie chodzenia towarzyszą narastające zaburzenia czucia w obrębie kończyn dolnych (parestezje – nieprzyjemne doznania, takie jak mrowienie, drętwienie, palenie, igiełki) i, często, uczucie dyskomfortu i ciężkości w krzyżu (rzadziej ból krzyża). Doznania ze strony kończyn dolnych w trakcie chodzenia pacjenci nazywają zwykle mrowieniem, drętwieniem, ciężkimi nogami, nieswoimi nogami, gumowymi nogami. U niektórych osób chodzenie może wyzwalać rwę kulszową.
Parestezje w kończynach dolnych lub ból czy dyskomfort w krzyżu nasilają się w podczas stania w pozycji neutralnej i leżenia na plecach, dlatego osoby ze zwężeniem kanału kręgowego nie tolerują takich pozycji. Mogą długo jeździć na rowerze, łatwiej jest im wchodzić po schodach (kiedy tułów mają pochylony do przodu), niż po nich schodzić. Objawy zwężenia rozwijają się powoli i na początku niepostrzeżenie. Dolegliwości mogą się ujawnić nagle w przypadku niewielkiego wypuklenia jądra miażdżystego. Duże zwężenie prowadzi do znacznego skrócenia dystansu chodzenia lub całkowitej utraty zdolności chodzenia; często wymaga leczenia operacyjnego.
Ból krzyża i pośladka
Zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego może powodować ból zwykle w okolicy pośladka, nierzadko w krzyżu, w pachwinie, a nawet kończynie dolnej, przypominając rwę kulszową. Ma charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji, jeśli u podłoża leży proces zwyrodnieniowy lub zapalenie stawów w przebiegu chorób układowych (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów). W innych przypadkach ustępuje samoistnie lub po leczeniu.
Ból pleców punktowy
Miejscowy, niemal punktowy ból pleców może być spowodowany przyczyną mięśniowo-powięziową. Ból jest dobrze zlokalizowany, może promieniować, ale nie wzdłuż dermatomów. Może trwać chwilę, godziny lub wiele dni.
Ostry ból pleców po niewielkim urazie lub przeciążeniu kręgosłupa
Ostry ból kręgosłupa po niewielkim urazie lub przeciążeniu kręgosłupa może być spowodowany złamaniem osteoporotycznym, choć tego typu złamanie może też przebiegać bez bólu. Najczęściej ból jest ostry, osiowy (czyli w środku kręgosłupa), pojawia się zwykle po przeciążeniu kręgosłupa, np. po pochyleniu lub obrocie tułowia czy po niewielkim urazie – upadku z wysokości własnego ciała (np. po potknięciu się, poślizgnięciu i przewróceniu się). Jeśli dojdzie do ucisku nerwów, może promieniować. Ostry ból po świeżym złamaniu utrzymuje się do częściowego lub całkowitego wygojenia złamania, co może trwać kilka tygodni.
Złamania osteoporotyczne najczęściej występują w odcinkach piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Ból z odcinka piersiowego może opasywać klatkę piersiową lub jamę brzuszną. Ból z odcinka lędźwiowego może promieniować do pośladków, pachwin lub wzdłuż kończyn dolnych.
Ból kręgosłupa związany z chorobą nowotworową
Ból związany z chorobą nowotworową (np. przerzutami raka piersi lub stercza do kręgosłupa) zwykle lokalizuje się na środku pleców (w osi kręgosłupa), jest stały, nasila się przy ruchu, ale nie ustępuje w spoczynku. Charakterystyczne jest jego występowanie w nocy i stopniowo rosnące natężenie. Jeśli dojdzie do ucisku lub nacieku korzeni nerwowych, dołącza się rwa, a przy dużym ucisku korzeni lub rdzenia kręgowego – niedowład i porażenie kończyn. Ból i objawy neurologiczne mogą się rozwijać stopniowo lub gwałtownie w wyniku nagłego złamania kręgu osłabionego naciekiem nowotworowym.
Ból pleców i gorączka
Przyczyną bólu pleców, któremu towarzyszy gorączka, może być zapalenie kręgosłupa. Ból ma stałe natężenie i niewiele ustępuje w spoczynku. Ból ma charakter osiowy, czyli lokalizuje się w osi długiej kręgosłupa, na środku pleców, o ile nie dojdzie do ucisku korzeni nerwów rdzeniowych lub rdzenia kręgowego przez naciek zapalny, ziarninę zapalną czy ropień.
Ból pleców – diagnostyka
Najpierw lekarz zbierze wywiad od pacjenta oraz zbada go. Ze względu na to, że większość bólów pleców to ból nieswoisty, czyli niezwiązany z konkretnymi patologiami i niemający innych następstw zdrowotnych, lekarz będzie chciał ustalić, czy istnieją wskazania do poszerzenia diagnostyki. Zwykle nie ma takiej potrzeby. Ból, choć może być dotkliwy i utrudniać funkcjonowanie, najczęściej nie jest związany z żadną potencjalnie niebezpieczną przyczyną.
Istnieją jednak sytuacje, w których lekarz skieruje pacjenta na badania dodatkowe. O takiej konieczności mogą świadczyć objawy lub sytuacje nazywane „czerwonymi flagami”, czyli wskazujące na istnienie potencjalnej przyczyny, która powoduje ból pleców i którą należy leczyć. Do objawów takich należą między innymi:
- osłabienie mięśni
- niedowłady
- brak czucia lub osłabienie czucia
- zaburzenia czynności zwieraczy (np. zatrzymanie moczu)
- stan po urazie (np. upadku)
- choroba nowotworowa w przeszłości lub obecnie
- ból nocny
- ból nasilający się w pozycji stojącej i nieustępujący w pozycji leżącej
- niezamierzona utrata masy ciała
- złe ogólne samopoczucie
- gorączka
- przyjmowanie narkotyków dożylnie
- niedobór odporności.
Występowanie czerwonych flag może wskazywać na swoisty ból kręgosłupa oraz konieczność dalszej diagnostyki. Lekarz skieruje wówczas pacjenta na badanie obrazowe – RTG, rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową kręgosłupa. W przypadku podejrzenia przyczyny zapalnej, infekcyjnej lub nowotworowej lekarz skieruje pacjenta na badanie krwi – oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) w surowicy lub odczynu Biernackiego (Ob.).
Leczenie bólu pleców
Jeśli nie występują niepokojące objawy wskazujące na to, że ból może mieć możliwą do rozpoznania przyczynę, potencjalnie poważną, czyli nie jest to swoisty ból pleców, lekarz najprawdopodobniej rozpozna nieswoisty ból kręgosłupa i zaleci leczenie zachowawcze.
Obejmuje ono:
- Edukację na temat bólu pleców. Lekarz wytłumaczy pacjentowi, że u podłoża większości przypadków bólu kręgosłupa nie leży żadna poważna choroba, a zmiany ujawniane w badaniach obrazowych kręgosłupa są najczęściej wyrazem naturalnego starzenia się kręgosłupa, nie choroby, i nie ma zagrożenia trwałą niesprawnością. Uprzedzi także, że mogą się zdarzać nawroty bólu kręgosłupa.
- Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej. Ograniczenie aktywności fizycznej i leżenie w łóżku, jeśli w ogóle są konieczne, powinny trwać jak najkrócej.
Jeśli to możliwe, należy- utrzymać aktywność fizyczną (w tym zawodową), regularnie wykonywać ćwiczenia fizyczne według instrukcji fizjoterapeutów (dobiorą oni odpowiedni zestaw ćwiczeń i pokażą prawidłową technikę ich wykonywania) oraz uprawiać niewyczynowo sport (np. pływanie)
- zachować prawidłową pozycję kręgosłupa podczas dźwigania, schylania się i siedzenia.
Obejrzyj wideo z przykładowymi ćwiczeniami wzmacniającymi siłę i wytrzymałość mięśni przykręgosłupowych
Więcej ćwiczeń przy zespole bólowym kręgosłupa lędźwiowego obejrzysz w artykule Zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowego - ćwiczenia - Inne metody fizjoterapii takie jak ciepłe okłady, terapia manualna i akupunktura – mogą mieć korzystne działanie.
- Leczenie farmakologiczne. W przypadku bólu ostrego lekarz może zalecić stosowanie przez krótki czas leków – (zwykle 2–4 tyg.). Dawkę leków należy zmniejszyć lub odstawić leki po zmniejszeniu dolegliwości do akceptowanego poziomu lub po ich ustąpieniu.
Podstawowe leki to:
- leki przeciwbólowe – zwykle lekarz zaleci niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), a w razie przeciwwskazań paracetamol, ale jego skuteczność jest mniejsza. Stosowanie tramadolu i innych opioidów lekarz zaleci tylko osobom z silnym bólem, u których inne leki są nieskuteczne lub przeciwwskazane,
- leczenie swoiste, czyli tzw. niebenzodiazepinowe leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych (np. metokarbamol, baklofen, tyzanidyna). Lekarz może zalecić je w razie nieskuteczności NSLPZ. Jeśli po 4 tygodniach leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, należy ponownie zgłosić się do lekarza.
Jeśli nieswoisty ból pleców jest przewlekły, to leczenie farmakologiczne ma mniejsze znaczenie i ogranicza się je do zaostrzeń bólu. Najważniejsza jest edukacja i leczenie niefarmakologiczne, zwłaszcza utrzymywanie prawidłowej postawy ciała i ćwiczenia fizyczne. Ze względu na większy udział czynników psychologicznych i społeczno-ekonomicznych w rozwoju bólu przewlekłego w niektórych sytuacjach lekarz może zlecić zastosowanie leków przeciwdepresyjnych. Pomocna może być także psychoterapia.
Obejrzyj wideo na temat farmakologicznych i niefarmakologicznych metod leczenia bólu kręgosłupa
